東邦ガス健康保険組合

①家族健診

好きな日時に基本コースを受診したい方におすすめです。

②巡回レディース健康診断

自宅近くで基本コースを受診したい方におすすめです

③人間ドック

好きな日時により詳細なコース（人間ドック）を受診したい方におすすめです

④人間ドック（事後精算）

ご自身の希望する健診機関で人間ドックを受診したい方におすすめです

⑤婦人科検診

女性特有のがん（乳がん・子宮がん）が心配な方におすすめです

⑥特定健診（受診券）

生活習慣病やメタボが気になる方、 ご自宅近くの医療機関で簡単な健診を受診したい方におすすめです

⑦脳ドック

脳の病気が心配な40歳以上の方におすすめです

⑧肺ドック

肺の病気が心配な方におすすめです

疾病予防

各種健診

健康づくり

健康ポータルサイト Pep Up

保健指導宣伝

オンライン（遠隔）禁煙外来プログラム

体とこころの健康相談

特定保健指導・健康相談

長期入院をしたり特定の病気にかかったりして、1カ月の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。高額療養費が支給されるのは、①１人が、②同一月内に、③同一医療機関等の窓口で支払った医療費が、下記の自己負担限度額を超えたときです。

医療費の自己負担限度額（1カ月あたり）

［例］医療費総額1,000,000円（標準報酬月額28～50万円）のケース

高額療養費の負担をさらに軽減

次のような場合は、負担軽減措置が設けられています。

合算高額療養費

同一月、同一世帯内で、高額な自己負担（70歳未満は21,000円以上）が2件以上あり、それぞれの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

特定疾病の特例

血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については毎月の自己負担限度額が10,000円*となります。あらかじめ「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証と一緒に医療機関の窓口に提示します。

*透析を要する70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は20,000円。

高額医療・高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。限度額は年齢、所得により異なります。

被扶養者になれる人は、原則として国内居住者に限られます。ただし、海外に居住していても、留学している学生など生活の基礎が国内にあると認められた場合は、例外として認定されます。そのほか次のような条件が必要です。

条件１　三親等内の親族であること

条件２　収入などの基準を満たし、被保険者によって生計を維持されていること

1. 収入基準（総支給額）

60歳未満：130万円未満／年（月収の目安108,334円未満）
60歳以上または障害年金受給者：180万円未満／年（月収の目安150,000円未満）
※対象者の年間収入は、被保険者の年間収入の2分の１未満

2. 仕送り基準（別居時のみ）

次の1～3すべての基準を満たすこと

1. 仕送り額が対象者の収入額を上回っている
2. 被保険者の収入から仕送り分を引いた金額が、対象者の生活費（収入＋仕送り）を上回っている
3. 定期的かつ継続的な仕送りであると、客観的に認めることができる書類*がある（学生の場合は不要）
   *銀行振込・現金書留の控え、振込の事実を記帳した通帳など

★被扶養者の認定については、健保組合がこれらの扶養条件を総合的に判断して行います。また、認定後も、定期的に被扶養者認定調査を実施します。

健康保険に加入すると、加入の証である「健康保険被保険者証（保険証）」が交付されます。保険証さえ提示すれば、被保険者・被扶養者として、医療費の一部を負担するだけで、病気やけがなどの診療、投薬などが、全国のどこの保険医療機関でも受けられます（ただし先進医療などは除く）。

お金と同様に大切なもの

医師は治療に要した費用を、あとから健保組合に請求することになるため、保険証は医師と患者をつなぐパスポートのようなもの。お金と同様に価値のある大切なものです。紛失によって思わぬトラブルに遭うこともありえますので、取り扱いには十分注意して大切に保管してください。

｜保険証｜扶養｜病気・ケガ｜出産｜死亡｜健診・人間ドック｜
｜退職（任意継続）｜介護｜

保険証

扶養

※別途、「被扶養者認定に必要な添付書類」をご確認ください。

病気・ケガ

交通事故の場合は交通事故証明書の原本を県自動車安全運転センターで発行してもらってください。

出産

死亡

健診・人間ドック

家族健診・人間ドック・婦人科健診・脳ドック・肺ドックの申込み ⇒WEB健診予約

退職（任意継続保険者用）

※別途、「被扶養者認定に必要な添付書類」をご確認ください。

介護

介護サービスを受けるとき、利用者はその費用の原則1割*を支払います。1カ月に利用できるサービスには上限額がありますので、上限を超えた分は全額自己負担になります。施設サービスを利用したときの食費や居住費は自己負担となります。

*一定以上の所得がある人は自己負担が2割または3割になります。

自己負担が高額になったとき

介護サービス費が高額になると、1割の自己負担といえども大きな負担になります。その場合、かかった費用の一部が払い戻される制度があります。支給を受けるためには、市区町村に申請することが必要です。

〇高額介護サービス費制度

1カ月に支払った介護保険の自己負担額が下表の限度額を超えた場合、超えた分について払い戻される制度です。配偶者らの分も含めて世帯単位で計算されます。

※居住費・食費や日常生活費は払い戻しの対象になりません。

〇高額医療・高額介護合算療養費制度

介護保険の利用者がいる世帯で、1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算した金額が下表の限度額を超えた場合、超えた分について払い戻される制度です。

保険料は事業主と被保険者が負担

保険料は被保険者の収入に応じて決められます。収入額をそのまま計算の基礎にすると事務処理が煩雑になるため、一定の幅の報酬に応じた標準額を決めて保険料の計算をします。これを「標準報酬月額」といい、50等級に分けられています。保険料は、この「標準報酬月額」に1000分のいくつという「保険料率」を掛けて計算されます。保険料は、原則として事業主と被保険者の折半です。

保険料は給与と賞与から天引き

保険料は毎月の給与と賞与から控除されます。事業主は、控除した被保険者の保険料に事業主負担分を併せて、翌月末までに健保組合に納めます。

賞与1回当たりの保険料は、標準賞与額（賞与額の千円未満を切り捨てた額で上限は年間573万円）に、毎月の保険料率と同じ比率の保険料率を乗じて算定されます。

標準報酬月額の決まり方

退職したあとの2年間は、会社に所属していたときと同様の保険給付（傷病手当金および出産手当金をのぞく）や保健事業などが受けられる「任意継続被保険者制度」があります。

加入の条件

任意継続被保険者になるには次の条件が必要です。

1. 退職日までに継続して2カ月以上の被保険者期間があること
2. 資格喪失日から20日以内に健康保険組合へ加入手続きを済ませること
   ※健保組合が指定する第1回めの期日までに保険料が納付されない場合は、申し込みがなかったものとされます。

保険料は全額自己負担

任意継続被保険者の保険料は、事業主分の負担がなくなるため全額自己負担になります。保険料を決めるもととなる標準報酬月額は、原則として次のうちのいずれか低いほうになります。

1. 資格喪失時の標準報酬月額
2. その健保組合の全被保険者の平均の標準報酬月額
   ※2を超える場合、規約の定めがあれば、1または1と2の間で健保組合が定める額とすることも可能。

資格がなくなるとき

任意継続被保険者の資格は次の場合に喪失します。

1. 2年を経過したとき
2. 他の医療保険に加入したとき
3. 保険料を期日までに納付しなかったとき
4. 死亡したとき
5. 75歳に到達したとき
6. 資格喪失の希望を申し出て健保組合が受理したとき

75歳に到達した人は、これまで加入していた国保や健保からはずれて、すべて「後期高齢者医療制度」に加入します。健康保険被保険証に代わる「後期高齢者医療被保険者証」が新しく交付されます。

対象となる人

　75歳以上の人全員（65〜74歳で一定の障害がある人も含む）。

保険料

　健保組合の被扶養者だった人*も含め、対象者全員が納める。

医療費の窓口負担

　一般の方：1割負担
　一定以上の所得がある方**：2割負担
　現役並み所得者：3割負担

運営

　「後期高齢者医療広域連合」という運営主体が、都道府県や市（区）町村と協力し、高齢者の方々への給付やサービスなどを行います。

*お住まいの地域により負担軽減措置もあります。

**課税所得が28万円以上かつ「年金収入＋その他の合計所得金額」が単身世帯の場合200万円以上、複数世帯の場合合計320万円以上の方

※後期高齢者医療制度に移行した被保険者に75歳未満の被扶養者がいる場合は、その被扶養者も加入資格を失います。

退職前1年以上被保険者だった人が、資格喪失した場合、保険料を納めなくても、引き続き保険給付を受けられる場合があります。被保険者のみが対象となります。

もしものときに備える健康保険

健康保険は、さまざまな事情で生活が脅かされる場合に備えて、日頃から働く人と事業主が保険料を出し合い、不測の事態には必要な医療や現金を給付して、生活上の不安を少しでも取りのぞこうという「相互扶助」の精神に基づいた制度です。

わが国では、国民全員が何らかの公的医療保険制度に加入することが義務づけられています。これを「国民皆保険制度」といいます。

わたしたちの健保は組合健保

常時700人以上の従業員がいる事業所や同種・同業で3,000人以上従業員が集まる事業所は、厚生労働大臣の認可を得て独自に健康保険組合を設立し、政府に代わって運営を行うことができます。これを組合管掌健康保険（組合健保）といいます。

組合健保の設立されていない事業所の被用者が加入する健保組合を全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）といいます。保険者は全国健康保険協会です。

組合健保だからできること

加入者の声を反映

　加入者の日常生活や事業所の実態にあった自主的な運営を行うことができます。

独自の保健事業

　事業主と一体になって、疾病予防や健康増進のための保健事業を行うことができます。

適正な保険料率の設定

　保険料率を1000 分の30 から1000 分の130の範囲で適正・自主的に設定することができます。

付加給付の実施

　法定給付のほかに、健保組合の実状に応じた独自の付加給付を支給することができます。

健康保険組合は「保険給付」と「保健事業」という2つの大きな仕事をしています。

健保組合は、事業主側と従業員の代表によって民主的に運営されています。

組合会

組合会は事業主が選んだ選定議員と、被保険者であるみなさんが選んだ互選議員によって構成されます。両議員の人数は同数で、予算・決算、事業計画などを審議します。

理事会

理事会は、選定議員と互選議員のなかから選ばれた、それぞれ同数の理事で構成されます。

理事長

全理事の選挙により、選定理事のなかから選ばれます。理事長は健保組合の最高責任者です。

監事

選定議員と互選議員からそれぞれ1人ずつ（定員2人）選任され、健保組合の運営や業務を監査します。

企業として事業を行うものを「事業主」といいますが、健康保険の場合は、保険料の納付を受け、健康保険事業を行うものを「保険者」といいます。健康保険に加入している人を「被保険者」といいます。

就職したその日から被保険者

健康保険では、一定の事業所に常勤（週30時間以上）で働く人はすべて加入することが義務づけられており（強制適用）、本人の意思に関係なく被保険者となります。被保険者の資格は、就職した日から発生し（資格取得）、退職または死亡した日の翌日、75歳の誕生日に失います（資格喪失）。勝手に加入したり脱退したりすることはできません。

健康保険を使った診療は病気やけがの治療を対象としています。そのため、病気やけがと認められないものには健康保険は使えません。また、病気やけがであっても、健康保険の目的からはずれる場合には、保険の適用を制限されることがあります。

健康保険が使えないとき

〇単なる疲労や倦怠

　＜例外＞疲労が続き、病気が疑われるような場合

〇美容を目的とした整形手術

　＜例外＞斜視などによって仕事に支障があるもの、先天性形態異常による健康障害、交通事故などによるけがの処置

〇シミ、アザなど先天性の皮膚の病気

　＜例外＞治療が可能で、治療を要する症状がある場合

〇研究中の高度医療

　＜例外＞厚生労働大臣の定める「評価療養」や「選定療養」を受ける場合（差額自己負担）

〇予防注射

　＜例外＞感染の危険性のあるはしか、百日咳、破傷風、狂犬病の場合

〇正常な妊娠・分娩、経済的理由における人工妊娠中絶手術

　＜例外＞異常分娩、経済的理由以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術

〇健康診断、人間ドック

　※保険給付はありませんが、健康保険組合で保健事業として補助する場合があります。

〇業務上の病気やけが、通勤途上で起きた事故

　※労災保険の適用となり、健康保険の適用対象外になります。

健康保険の給付の一部または全部が制限されるとき

〇けんか、泥酔、麻薬使用、犯罪などで病気やけがをした場合

〇無謀運転や飲酒運転で事故を起こした場合

〇詐欺や不正行為で保険診療を受けようとした場合

〇保険医の指示に従わずに、治療を長引かせたり病気を悪化させたりした場合

不服があるときはまず健康保険組合へ

被保険者の資格や保険料、保険給付などについて納得がいかないときは、まず健康保険組合に申し出て説明を受けてください。

健康保険組合の説明で納得がいかない場合

健康保険組合から決定通知を受けた翌日から3カ月以内に、地方厚生（支）局内の社会保険審査官に書面か口頭で、審査を請求することができます。

社会保険審査官の決定にも納得いかない場合

決定通知を受けた翌日から2カ月以内に、厚生労働省に設置されている社会保険審査会に再審査を請求することができます。

病気やけがの種類や条件によっては、国や地方自治体が、健康保険に先立って優先的に給付を行ったり、健康保険の自己負担分を負担したりする場合があります。

公費負担となる主なケース

• 国家補償の性格をもつ戦傷病者や原爆の被爆者に対しての負担
• 社会的な防疫の意味をもつ結核や法定伝染病に対する負担
• 社会福祉的性格をもつ身体障害者に対する負担
• 治療のための研究を目的とする特定疾患や小児慢性特定疾患などの難病に対する負担

公費負担となる例：感染症

「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（感染症法）では、感染症を感染力や危険性に応じて分類しています。そのなかで「新感染症」「1類感染症」「2類感染症」に罹患した人には公費負担があります。

年間10万円を超える医療費には控除があります

一家で支払った医療費（健康保険などで補てんされた金額を除く）が年間10 万円（または年間所得金額の5％のいずれか少ないほう）を超えたときは、その超えた額（最高200 万円まで）を総所得金額から控除することが認められています。

この医療費控除を受けるためには、所轄の税務署に確定申告をします。医療費控除は5年前までさかのぼって申告できます。

おもな必要書類

• 確定申告書
• 医療費控除の明細書*
• 給与の源泉徴収票
• 印かん
• マイナンバーカード（またはマイナンバー確認書類と身元確認書類）
• 還付金振込先口座の預金通帳　など

*明細欄の記入は、健康保険組合が発行する医療費通知の添付で省略できます。

領収書は5年間の保管が必要です

確定申告時に領収書の添付は原則必要ありませんが、税務署から求められた場合は領収書を提示・提出しなければなりません。そのため、確定申告にかかる領収書は、自宅で5年間は保管しておく必要があります。

医療費支払いのしくみ

病気やけがをしたとき、私たちは医療機関の窓口へ保険証を提示して、医療費の一部を自己負担します。残りの医療費については、医療機関が社会保険診療報酬支払基金（支払基金）という機関を経て、健保組合に請求します。健保組合では、その請求書（診療報酬請求明細書＝レセプト）に間違いがないかを確認したうえで、再び支払機関を通じて、医療機関に支払います。

医療費の財源は私たちの保険料です

私たちが医療機関の窓口で支払うのは医療費の約3割です。残りの約7割は健康保険でまかないますが、健康保険の主な財源は、事業主と私たちが納める保険料です。医療費が増え続ければ、自己負担割合や保険料の引き上げというかたちではね返ってくることにもなります。適正受診を心がけ、医療費のむだを減らしましょう。

医療費の大部分は健康保険組合が負担

私たちが医療機関の窓口で支払うのは、保険証を持っていれば医療費の約3割です。残りの約7割は健康保険組合が負担しています。健康保険の主な財源は、事業主と私たちが納める保険料です。医療費が増え続ければ、自己負担割合や保険料の引き上げというかたちではね返ってくることにもなります。実際の医療費は意外とかかっていることを知っておきましょう。

〈例〉40歳の人が風邪で2日間通院治療したケース（診療所〈院外処方〉の場合の概算）

*10円未満の金額については端数処理（四捨五入）

※医療DX推進のための導入・普及に関する別途加算あり。

時間外・深夜・休日など、診療時間外の受診には一定額の加算があります。やむをえないときを除き、控えましょう。診療時に聞き忘れたことを電話で問い合わせることも、再診扱いとなり有料です。

ひとつの病気やけがで複数の医療機関を受診することを「はしご受診」といいます。はしご受診は医療費が増えるだけでなく、患者にとってもマイナスです。また、これはセカンドオピニオンとは異なる受診行為です。

はしご受診のデメリット

医療費が増える

医療機関を変えるたびに、毎回初診料（再診料の約4倍）がかかるほか、同じような検査料、投薬料もかかります。

体に負担がかかる

複数の医療機関を受診することで、同じような検査や投薬が繰り返されるため、体への負担が大きくなります。

治療期間が長引く

治療法が確立されないまま時間が経過してしまうため、症状の回復が遅れたり、治療期間が長引いたりする恐れもあります。

まずは医師に相談を

診断や治療方針などに不安があるときは、まずはその医師に気持ちを伝えてみましょう。よりよい診断や治療には、医師とのコミュニケーションや信頼関係が役立ちます。日ごろから信頼できる「かかりつけ医」を見つけておくことも大切です。

健康保険組合は、医療機関にかかった方へ「医療費通知」を発行しています。医療費通知には、私たちが保険証で診療を受けたときの医療費と保険給付金の明細が記載されています。内容についての疑問は、健康保険組合へ問い合わせください。

医療費は、事業主と私たちが納める貴重な保険料から支払われています。医療費の増加は、保険料の引き上げにつながりかねません。適正受診を心がけ、医療費のむだを減らしましょう。

診療報酬明細書（レセプト）の審査で、窓口での自己負担額に1万円以上の減額が判明した場合、医療機関に自己負担金の返還を求めることができます。

健康保険法における消滅時効は２年です。この消滅時効は現物給付（療養の給付）にはなく、現金給付にだけ存在します。申請をしないまま2年経つと、給付を受ける権利を失います。早めの申請を心がけましょう。

消滅時効がある保険給付

傷病手当金、出産手当金

　就労不能になった日ごとにその翌日から2年

出産育児一時金・家族出産育児一時金

　出産した翌日から2年

埋葬料・家族埋葬料

　死亡した日の翌日から2年

埋葬費

　埋葬した日の翌日から2年

療養費・家族療養費

　患者が代金を支払った日の翌日から2年

高額療養費

　診療月の翌月の1日（診療費の自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは支払った日の翌日）から2年